如果和美鎮有精神科

發生在彰化縣和美鎮的黃小妹虐童案在新聞台連線播出時,女童母親的嚎哭與護士的詩歌固然感人,但未來我們該如何減少這類問題發生?邱小妹虐童案讓台北市政府檢討急救後送系統,這次呢?大家在網路上祈福、祝禱,拜託天底下的爸爸都不要再打小孩?

這次有一位目標明顯的罪人,燙傷女童的手法太駭人聽聞,所以輿論大聲呼喊重判父親,甚至死不足惜。但,這是在酒醉的情況下犯的錯。一家小油麵店的師傅,常喝 酒、與同居人爭吵,是否反應什麼社會問題?喝醉酒的人固然不能完全卸責,但在喝醉的情況下遇到爭吵然後失控,頻繁發生後有一天終於鑄下大錯,我們這社會是 否也該承擔無法預先防範、早期介入的責任?

一位病人在診所看報紙時淡淡地說:「我小時候就是在這種環境下長大,只是沒被丟到湯鍋裡」。我有些病人就是因為婆媳或夫妻相處的問題導致情緒不穩定,打小孩打到牙齒出血,才下定決心要來看診。

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我到健保局網站查詢,全彰化縣只有十家醫療機構有精神科醫師,八家集中在彰化市、鹿港與員林。精神科診所則只有四家。和美鎮沒有精神科醫師。

我 在高雄縣五甲開業。相對於高雄市區,五甲的地理位置類似和美鎮相對於彰化市。我開業的地點,附近有一大片區域完全沒有精神科診所。以我的經驗,這種都市邊 陲地區的精神科診所,會讓許多家暴婦女—不管是肢體暴力、語言暴力或精神虐待—決心來看診。都市邊陲地帶居民對精神科的顧忌較多,許多病人猶豫兩 三個月才看診,離家近的診所開設與宣傳衛教單會不斷提醒病人別再猶豫。許多職業婦女白天工作,晚上照顧小孩,抽不出時間到距離較遠的大醫院,更何況大醫院 要排隊排很久,費用也比較貴。

如果和美鎮有精神科診所,也勤於發衛教文宣,就會引起婆婆媽媽們的好奇。她們會在菜市場笑談這家診所在做什麼,好奇什麼人會去看病,會在騎樓間拿傳單告訴鄰居說:「妳好像有傳單上的問題耶!」漸漸的,會有人在騎機車佯裝經過十數次後,鼓起勇氣走進來。

如 果和美鎮有精神科診所,黃小妹妹的母親就有機會抽空溜進來。在健保體制下,我們能做的事情並不多,但可以支持、鼓勵她。我們會用民眾能接受的語彙告訴她, 妳這是長期壓力造成的「自律神經失調」,同理她、讓她抒發情緒。我們會開不會嗜睡的鎮靜劑讓她放鬆心情,避免長期緊繃、過度亢奮的交感神經系統不斷激化跟 男友的衝突,讓她多為自己留下清澈的空間,好好思考接下來該怎麼做,如何避免酗酒、衝動的男友帶來的傷害。如果在會談中發現一些蛛絲馬跡,我們會告訴她如 何聯絡彰化縣社會局,考慮申請家暴。

如果和美鎮有精神科診所,或許黃小妹妹有3~5%的機會,躲過這次痛澈心扉的災難。就如同揭發日本白色巨塔內幕的漫畫「醫龍」所說,醫生對病人生命的影響力,最多也不過5%而已。

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在黃小妹妹虐童案裡,真正需要但缺席的,是「社工」。過去類似案件常見社工出面發言,但這次沒有。可能是因為之前沒有人通告,所以並未列入社會局列管。而事發後黃小妹妹性命垂危,所以也不需要社工安排後續安置了。

各地的精神科診所、家醫科診所是挖掘潛在家暴個案的據點,但醫師無法深入處理。有時我會「一時衝動」對少數個案投以高度關心,花費許多額外時間(健保當然不給付),但這畢竟是少數,只要談久一點後面等待的病患就會不耐煩。

台 灣的社工薪資低、工時長,而且在社區負責第一線工作的人數嚴重不足。許多家暴業務實際是由向政府承包服務案的非營利組織負責,即使把這些人連同政府社工算 進來,每個人承接的案量多到嚇人,是「先進國家」的許多倍。至於發現、主動介入黃小妹這類潛在、高風險但尚未正式通報的個案,恐怕不是現有社工系統能負 荷。

把所有過錯歸罪給一位酗酒、情緒不穩的莽夫,將他吊上斷頭臺準備凌遲,就能避免下一個黃小妹或邱小妹嗎?要防止這類事情發生,除了增 加社工人員外,實在想不出更好的方法。政府現在進行各種擴大內需、充分就業方案,為什麼不趁機建立新的社工系統,同時還可減少年輕社工的失業率?社工就像 都市的下水道系統,所有人都知道台灣的下水道系統落後,完全不像先進國家,可是蓋下水道選民看不到,所以政治人物不會放在第一優先。社工亦然。民眾不瞭 解、不關心,只有出現黃小妹妹這類新聞事件時,才能吸引媒體注意一下台灣社工人力嚴重匱乏的問題。

以一位基層精神科醫師的立場來看,我會 希望當我看到弱勢的病人需要協助時,就可以轉介社工人員介入,而不是一定要等到掌握家暴證據才能成案—-對許多弱勢婦女來說,精神虐待、語言暴力很難 蒐證。社工人員最好有精神科的實習經驗,最好能做支持性的心理治療、家族會談,才能彌補健保的不足。我們應該提供充足的誘因,比如說資深社工人員可優先轉 任里幹事,或自行開設社工事務所接案,吸引優秀人才持續留在社工領域。

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「為什麼和美鎮沒有精神科醫師」是另一個可 能從來沒有人關心過的問題。彰化縣有21個鄉鎮沒有精神科醫師。雲林縣,18個鄉鎮。嘉義縣,14個。台南縣,24個。基隆市沒有精神科診所。即使如接近 核心的台北縣,也有許多鄉鎮市沒有精神科醫師。彰化縣只有四家精神科診所,位於三個鄉鎮,眼科診所則有30間,位於九個鄉鎮,包括和美。金融風暴來臨,大 家都知道要關心失業者,擔心中下階層的經濟壓力。但都市邊陲的居民,想要找精神科醫師談談,還真不容易。

台灣一年產生超過六十位合格的精 神科專科醫師,數目眾多,和美鎮沒有精神科醫師,問題絕不在醫師人數太少,而是因為誘因不足。開設診所必須先投入至少200萬,每個月還有超過30萬的營 運成本。在人口不夠密集的都市邊陲地區,倘若累積病人的速度太慢,可能要開業一、兩年才能達成損益平衡,除非醫師手邊現金充裕,否則無法支撐。事實上,去 年高雄就有兩間位於楠梓、鳳山,由年輕精神科醫師開設的診所倒閉;開業一年,還在損益平衡邊緣掙扎的診所也不少。而和美鎮屬於中區健保局管轄範圍,由於受 到總額預算的限制,中區的基層診所已實施「分科總額」,所有的精神科診所加起來只能申請固定金額的健保費用,診所開設越多、吸引更多病人看診,則精神科醫 師的「點值」就要打更大的折扣。「科總額」對於發展較慢、最近才積極進入基層的精神科十分不利。

如果有一天,我們補足了兩千社工生力軍, 在和美鎮的專業社工可能會需要精神科醫師協助。精神科講求醫師、社工師、心理師與職能復健師的團隊合作。在教學醫院裡,精神科醫師是team leader。但在社區裡,應由社工師負責「個案管理」。如果和美鎮有精神科,接手黃小妹妹家暴案的社工,就可以請家人就近到鎮上的診所,藉由團隊的力量 避免更激烈的衝突產生。

只可惜,想像中的社工目前並不存在,鎮上親民方便的精神科診所也不存在。經濟不景氣加重了許多家庭的衝突與怒火,但如果不是黃小妹妹的犧牲,這些問題在媒體上,還真比不上一位爆乳廣告明星的話題。

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